Armando Ramirez Hernandez
HGR25 IMSS.
Síndrome de Secrecion Inapropiada de Hormona Antidiuretica.
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) el cuadro clínico que se establece en presencia de un exceso de hormona antidiurética (ADH) en ausencia de hipovolemia, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo o insu ficiencia corticosuprarrenal. A nivel clínico su manifestación fundamental será la de un cuadro de intoxicación acuosa y a nivel bioquímico la aparición de hiponatremia con baja osmolalidad plasmática.
En general el SIADH es un proceso frecuente (30% a 40% de las hiponatremias) y a la par benigno, aunque en algunos pacientes puede conducir a la muerte o a daño cerebral irreversible. A su vez la hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en el medio hospitalario.
Etiología
El SIADH se establece habitualmente como respuesta del organismo a otros procesos o como consecuencia de tratamientos que de alguna forma repercuten en la función del sistema nervioso central (SNC). Las causas más frecuentes son las que se relacionan con la secreción ectópica tumoral, con patología benigna pulmonar y con la ingesta de una extensa variedad de fármacos con acción sobre el SNC.
Síndrome de Secrecion Inapropiada de Hormona Antidiuretica.
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) el cuadro clínico que se establece en presencia de un exceso de hormona antidiurética (ADH) en ausencia de hipovolemia, hipotensión arterial, insuficiencia cardíaca, hipotiroidismo o insu ficiencia corticosuprarrenal. A nivel clínico su manifestación fundamental será la de un cuadro de intoxicación acuosa y a nivel bioquímico la aparición de hiponatremia con baja osmolalidad plasmática.
En general el SIADH es un proceso frecuente (30% a 40% de las hiponatremias) y a la par benigno, aunque en algunos pacientes puede conducir a la muerte o a daño cerebral irreversible. A su vez la hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en el medio hospitalario.
Etiología
El SIADH se establece habitualmente como respuesta del organismo a otros procesos o como consecuencia de tratamientos que de alguna forma repercuten en la función del sistema nervioso central (SNC). Las causas más frecuentes son las que se relacionan con la secreción ectópica tumoral, con patología benigna pulmonar y con la ingesta de una extensa variedad de fármacos con acción sobre el SNC.
Fisiopatología
La ADH se libera a nivel de la neurohipófisis aunque su proceso de producción se inicia en los cuerpos celulares de los núcleos supraóptico y paraventricular. A través de microtúbulos se transporta y madura a lo largo de los axones hasta llegar a las terminales axonales y de aquí a los capilares de las arterias hipofisarias.
La ADH o vasopresina es un octapéptido que tiene como misión principal la regulación de las pérdidas de agua y, en condiciones de normalidad, su secreción está regulada fundamentalmente por los cambios de osmolalidad y de volumen circulatorio, de tal forma que descensos por debajo de 280 mOsm/kg hacen caer la secreción de ADH a niveles indetectables, mientras que osmolalidades por encima de 295 mOsm/kg inducen al organismo a situación de máxima antidiuresis por hipersecreción de ADH.
En las diversas circunstancias que cursan con aumento de la osmolalidad plasmática (retención de sodio), con disminución de volumen circulante o caídas de presión arterial y estados patológicos como los descritos en la tabla 1, se producirá una excesiva secreción de ADH. En cualquier caso, el aumento de ADH producirá una mayor reabsorción tubular de agua y dará lugar al inicio de un síndrome dilucional, que de no regularse, dará paso a una hiponatremia e intoxicación acuosa.
Más recientemente se han descrito cuatro posibles mecanismos fisiopatológicos. El tipo A es aquel que presenta fluctuaciones caprichosas de la secreción de ADH no relacionadas con cambios en la osmolalidad plasmática; se presenta en el 25% de las ocasiones y se debe a cambios a nivel de los osmorreceptores o a estimulación de la secreción por alguna sustancia o vía no relacionada con la osmolalidad. El tipo B ocurre también en otro 25% de los casos de SIADH y se caracteriza por una elevación constante de ADH en presencia de función osmorreguladora normal. El tipo C es el más frecuente, 35% de los casos, caracterizándose por cambios en las concentraciones de ADH, cayendo o aumentando en función de los cambios de osmolalidad plasmática. El tipo C, el menos frecuente, se caracteriza por una producción de orinas hipertónicas en presencia de una buena regulación en la producción de ADH, lo que sugiere un defecto diferente a los anteriores en la función antidiurética.
Patogenia
La excesiva concentración de ADH induce eliminación de orinas concentradas que generalmente exceden los 300 mosml/kg y progresiva dilución plasmática e hiponatremia. Como se dijo anteriormente la eliminación renal de Na no se inhibe como consecuencia de la hipervolemia, inhibición del eje renina- aldosterona y aumento del péptido atrial natriurético. La progresiva hemodilución da lugar a una hipotonía extracelular con paso de agua al espacio intracelular e intoxicación celular acuosa, siendo la afectación cerebral la responsable de la sintomatología más llamativa y grave.
Clínica
Los síntomas y signos del SIADH se corresponden con los de la intoxicación acuosa y por tanto derivan de la situación de hipoosmolalidad plasmática y extracelular y de la hiponatremia. Las manifestaciones neurológicas van a ser las predominantes del cuadro clínico, pero en su instauración es más importante la velocidad de instauración de la hiponatremia que la propia intensidad de la misma.
Los síntomas iniciales incluyen un estado confusional y letárgico progresivos que se acompaña de calambres musculares, anorexia, náuseas y vómitos. Pese a la ya establecida situación de hipervolemia, no aparecen ni hipertensión arterial de decúbito, ni hipotensión ortostática, ni edemas.
Al avanzar el cuadro la clínica va a depender de la velocidad de instauración de la hiponatremia. Si la natremia cae por debajo de 120 mmol/l en 24 horas o menos, aparecen los síntomas de irritación cerebral con agitación, convulsiones, coma y una mortalidad alta que alcanza hasta un 50% en adultos.
Diagnóstico
El diagnóstico de SIADH incluye criterios clínicos y analíticos. Como se ha comentado anteriormente, las manifestaciones clínicas suelen ser frecuentemente escasas, siendo fundamentalmente el hallazgo de una hiponatremia, generalmente por debajo de 135 mEq/l, lo que inicia la sospecha de SIADH. El aspecto de mayor interés de la hiponatremia es que ha de acompañarse de una hipoosmolalidad plasmática por debajo de 280 mOsm/kg. En este sentido hiponatremias (pseudohiponatremias) como las que acompañan a las hiperlipidemias o hiperproteinemias o las secundarias a hiperglucemia no cumplen los requisitos referidos al presentar alta osmolalidad plasmática.
Otro dato analítico es la excreción de sodio por la orina, que aunque no siempre, suele estar por encima de 20 mEq/l, lo que contribuye también a que la osmolalidad urinaria aumente.
La creatinina, urea, albúmina, y ácido úrico en plasma, se encuentran bajos o en los límites bajos de la normalidad y la actividad de renina está normal o suprimida. La determinación de ADH puede ser útil pero no es imprescindible .
prueba de sobrecarga acuosa con el siguiente método: el paciente ingiere 20 cc de agua por kg de peso, hasta un máximo de 1.500 cc, en unos 15 minutos. Posteriormente el paciente va orinando de hora en hora durante 5 horas, en las que debe permanecer acostado. A lo largo de ese tiempo, el paciente debe eliminar el 80% de lo ingerido y a partir de la segunda hora la osmolalidad urinaria debe descender por debajo de 100 mOsmol/kg. Existe incapacidad para eliminar el agua ingerida en el SIADH, la insuficiencia renal crónica y la insuficiencia suprarrenal crónica. En cualquier caso, la prueba no debe realizarse con natremias inferiores a 125 mEq/l.
Los estudios de imagen quedan reservados para el estudio de las situaciones causales o ante la sospecha de MPC en donde la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía axial computarizada (TAC) son las exploraciones de elección.
Tratamiento
La existencia de una hiponatremia aguda con concentraciones plasmáticas de sodio por debajo de 120 mEq/l, hay que considerarla como una urgencia y el tratamiento de entrada debe ser lo suficientemente agresivo para establecer la natremia alrededor de 125 mEq/l. Como se ha explicado con anterioridad la elevación rápida de la natremia por encima de 125 mEq/l podría ocasionar lesiones irreversibles o mortales en el SNC.
Para calcular las necesidades de sodio podemos guiarnos por la fórmula:
Necesidades de Na = (125 Na medido) * 0,6 * peso corporal en kg
La utilización intravenosa de suero salino hipertónico al 3% (513 mEq/l) parece ser la más adecuada para restablecer la natremia. Normalmente la infusión de 0.05 ml * kg de peso * minuto a lo largo de 4 horas, eleva la natremia unos 10 mEq/l22,23, por lo que sería suficiente en la mayoría de los casos para sacar al paciente de esa situación de urgencia. Para disminuir la expansión de volumen en el espacio extracelular, podemos utilizar un tratamiento conjunto con suero salino hipertónico y furosemida. La furosemida es un diurético de asa, pero en su efecto las pérdidas acuosas son cuantitativamente más importantes que las de sodio, por lo que aunque arrastra y elimina sodio, elimina proporcionalmente más cantidad de agua y por tanto va restableciéndose el equilibrio iónico.
En hiponatremias leves o moderadas, oligosintomáticas, la restricción de líquidos suele ser suficiente para su control. En este sentido, es importante recordar que una dieta normal ya puede contener de 500 a 1.000 cc de agua y que las pérdidas por la perspiratio insensibilis pueden ser menores de 1.000 a 1.500 cc al día, por lo que para establecer un balance hídrico negativo, no se podría superar una ingesta de agua superior a los 200-250 cc al día. En definitiva, la idea es que el cálculo de pérdidas acuosas y de la ingesta debe ser minucioso para que el balance pueda ser negativo.
Cuando el cuadro no responde a las medidas anteriores se puede recurrir a la utilización de sustancias, que actuando a distintos niveles interfieran con la acción de la ADH. En este sentido se han utilizado y utilizan: litio, fenitoína, demeclociclina, urea y diuréticos de asa. No existen estudios comparativos importantes que ayuden a la elección del régimen terapéutico, pero los diuréticos de asa y la demeclociclina pueden ser los fármacos de elección en función de la experiencia clínica acumulada.
Referencias Bibliográficas:
1. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985; 102 (2): 164- 168.
2. Iman K, Sowers R Clinical disorders of vasopressin. En: Lavin N, ed. Manual of Endocrinology and Metabolism. Boston: Little Brown and Company, 1994; 63-76.
3. List AF, Hainsworth JD, Davis BW, Hande KR, Greco FA, Johnson DH The syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in small-cell lung cáncer. J Clin Oncol 1986; 4 (8): 1.191-1.198.
La ADH se libera a nivel de la neurohipófisis aunque su proceso de producción se inicia en los cuerpos celulares de los núcleos supraóptico y paraventricular. A través de microtúbulos se transporta y madura a lo largo de los axones hasta llegar a las terminales axonales y de aquí a los capilares de las arterias hipofisarias.
La ADH o vasopresina es un octapéptido que tiene como misión principal la regulación de las pérdidas de agua y, en condiciones de normalidad, su secreción está regulada fundamentalmente por los cambios de osmolalidad y de volumen circulatorio, de tal forma que descensos por debajo de 280 mOsm/kg hacen caer la secreción de ADH a niveles indetectables, mientras que osmolalidades por encima de 295 mOsm/kg inducen al organismo a situación de máxima antidiuresis por hipersecreción de ADH.
En las diversas circunstancias que cursan con aumento de la osmolalidad plasmática (retención de sodio), con disminución de volumen circulante o caídas de presión arterial y estados patológicos como los descritos en la tabla 1, se producirá una excesiva secreción de ADH. En cualquier caso, el aumento de ADH producirá una mayor reabsorción tubular de agua y dará lugar al inicio de un síndrome dilucional, que de no regularse, dará paso a una hiponatremia e intoxicación acuosa.
Más recientemente se han descrito cuatro posibles mecanismos fisiopatológicos. El tipo A es aquel que presenta fluctuaciones caprichosas de la secreción de ADH no relacionadas con cambios en la osmolalidad plasmática; se presenta en el 25% de las ocasiones y se debe a cambios a nivel de los osmorreceptores o a estimulación de la secreción por alguna sustancia o vía no relacionada con la osmolalidad. El tipo B ocurre también en otro 25% de los casos de SIADH y se caracteriza por una elevación constante de ADH en presencia de función osmorreguladora normal. El tipo C es el más frecuente, 35% de los casos, caracterizándose por cambios en las concentraciones de ADH, cayendo o aumentando en función de los cambios de osmolalidad plasmática. El tipo C, el menos frecuente, se caracteriza por una producción de orinas hipertónicas en presencia de una buena regulación en la producción de ADH, lo que sugiere un defecto diferente a los anteriores en la función antidiurética.
Patogenia
La excesiva concentración de ADH induce eliminación de orinas concentradas que generalmente exceden los 300 mosml/kg y progresiva dilución plasmática e hiponatremia. Como se dijo anteriormente la eliminación renal de Na no se inhibe como consecuencia de la hipervolemia, inhibición del eje renina- aldosterona y aumento del péptido atrial natriurético. La progresiva hemodilución da lugar a una hipotonía extracelular con paso de agua al espacio intracelular e intoxicación celular acuosa, siendo la afectación cerebral la responsable de la sintomatología más llamativa y grave.
Clínica
Los síntomas y signos del SIADH se corresponden con los de la intoxicación acuosa y por tanto derivan de la situación de hipoosmolalidad plasmática y extracelular y de la hiponatremia. Las manifestaciones neurológicas van a ser las predominantes del cuadro clínico, pero en su instauración es más importante la velocidad de instauración de la hiponatremia que la propia intensidad de la misma.
Los síntomas iniciales incluyen un estado confusional y letárgico progresivos que se acompaña de calambres musculares, anorexia, náuseas y vómitos. Pese a la ya establecida situación de hipervolemia, no aparecen ni hipertensión arterial de decúbito, ni hipotensión ortostática, ni edemas.
Al avanzar el cuadro la clínica va a depender de la velocidad de instauración de la hiponatremia. Si la natremia cae por debajo de 120 mmol/l en 24 horas o menos, aparecen los síntomas de irritación cerebral con agitación, convulsiones, coma y una mortalidad alta que alcanza hasta un 50% en adultos.
Diagnóstico
El diagnóstico de SIADH incluye criterios clínicos y analíticos. Como se ha comentado anteriormente, las manifestaciones clínicas suelen ser frecuentemente escasas, siendo fundamentalmente el hallazgo de una hiponatremia, generalmente por debajo de 135 mEq/l, lo que inicia la sospecha de SIADH. El aspecto de mayor interés de la hiponatremia es que ha de acompañarse de una hipoosmolalidad plasmática por debajo de 280 mOsm/kg. En este sentido hiponatremias (pseudohiponatremias) como las que acompañan a las hiperlipidemias o hiperproteinemias o las secundarias a hiperglucemia no cumplen los requisitos referidos al presentar alta osmolalidad plasmática.
Otro dato analítico es la excreción de sodio por la orina, que aunque no siempre, suele estar por encima de 20 mEq/l, lo que contribuye también a que la osmolalidad urinaria aumente.
La creatinina, urea, albúmina, y ácido úrico en plasma, se encuentran bajos o en los límites bajos de la normalidad y la actividad de renina está normal o suprimida. La determinación de ADH puede ser útil pero no es imprescindible .
prueba de sobrecarga acuosa con el siguiente método: el paciente ingiere 20 cc de agua por kg de peso, hasta un máximo de 1.500 cc, en unos 15 minutos. Posteriormente el paciente va orinando de hora en hora durante 5 horas, en las que debe permanecer acostado. A lo largo de ese tiempo, el paciente debe eliminar el 80% de lo ingerido y a partir de la segunda hora la osmolalidad urinaria debe descender por debajo de 100 mOsmol/kg. Existe incapacidad para eliminar el agua ingerida en el SIADH, la insuficiencia renal crónica y la insuficiencia suprarrenal crónica. En cualquier caso, la prueba no debe realizarse con natremias inferiores a 125 mEq/l.
Los estudios de imagen quedan reservados para el estudio de las situaciones causales o ante la sospecha de MPC en donde la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía axial computarizada (TAC) son las exploraciones de elección.
Tratamiento
La existencia de una hiponatremia aguda con concentraciones plasmáticas de sodio por debajo de 120 mEq/l, hay que considerarla como una urgencia y el tratamiento de entrada debe ser lo suficientemente agresivo para establecer la natremia alrededor de 125 mEq/l. Como se ha explicado con anterioridad la elevación rápida de la natremia por encima de 125 mEq/l podría ocasionar lesiones irreversibles o mortales en el SNC.
Para calcular las necesidades de sodio podemos guiarnos por la fórmula:
Necesidades de Na = (125 Na medido) * 0,6 * peso corporal en kg
La utilización intravenosa de suero salino hipertónico al 3% (513 mEq/l) parece ser la más adecuada para restablecer la natremia. Normalmente la infusión de 0.05 ml * kg de peso * minuto a lo largo de 4 horas, eleva la natremia unos 10 mEq/l22,23, por lo que sería suficiente en la mayoría de los casos para sacar al paciente de esa situación de urgencia. Para disminuir la expansión de volumen en el espacio extracelular, podemos utilizar un tratamiento conjunto con suero salino hipertónico y furosemida. La furosemida es un diurético de asa, pero en su efecto las pérdidas acuosas son cuantitativamente más importantes que las de sodio, por lo que aunque arrastra y elimina sodio, elimina proporcionalmente más cantidad de agua y por tanto va restableciéndose el equilibrio iónico.
En hiponatremias leves o moderadas, oligosintomáticas, la restricción de líquidos suele ser suficiente para su control. En este sentido, es importante recordar que una dieta normal ya puede contener de 500 a 1.000 cc de agua y que las pérdidas por la perspiratio insensibilis pueden ser menores de 1.000 a 1.500 cc al día, por lo que para establecer un balance hídrico negativo, no se podría superar una ingesta de agua superior a los 200-250 cc al día. En definitiva, la idea es que el cálculo de pérdidas acuosas y de la ingesta debe ser minucioso para que el balance pueda ser negativo.
Cuando el cuadro no responde a las medidas anteriores se puede recurrir a la utilización de sustancias, que actuando a distintos niveles interfieran con la acción de la ADH. En este sentido se han utilizado y utilizan: litio, fenitoína, demeclociclina, urea y diuréticos de asa. No existen estudios comparativos importantes que ayuden a la elección del régimen terapéutico, pero los diuréticos de asa y la demeclociclina pueden ser los fármacos de elección en función de la experiencia clínica acumulada.
Referencias Bibliográficas:
1. Anderson RJ, Chung HM, Kluge R, Schrier RW Hyponatremia: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenetic role of vasopressin. Ann Intern Med 1985; 102 (2): 164- 168.
2. Iman K, Sowers R Clinical disorders of vasopressin. En: Lavin N, ed. Manual of Endocrinology and Metabolism. Boston: Little Brown and Company, 1994; 63-76.
3. List AF, Hainsworth JD, Davis BW, Hande KR, Greco FA, Johnson DH The syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) in small-cell lung cáncer. J Clin Oncol 1986; 4 (8): 1.191-1.198.
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