HGR25 IMSS
EQUIPO 02
ARMANDO , ELVIA , BERMEO , LEONARDO , YESSENIA:
La Polineuropatía es un subgrupo de desórdenes de nervios periféricos que es típicamente caracterizado por ser un proceso simétrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar pérdida sensitiva, debilidad muscular o una combinación de ambas. A menudo ocurre como efecto de medicamentos o como manifestación de una enfermedad sistémica. La velocidad de progresión de la polineuropatía más el carácter de ésta (axonal o desmielinizante) puede ayudarnos a identificar su etiología.
Fisiopatología
Papel de la Hiperglicemia:
La primera manifestación clínica que presenta una persona para ser diagnosticada como diabética es la elevación de los niveles de glucosa en sangre conocida también como hiperglicemia. La glucosa puede dañar irreversiblemente el endotelio vascular por diferentes mecanismos: Un incremento en la concentración de glucosa intracelular seguida de un flujo aumentado hacia el interior de la célula, que implica cambios cuantitativos y cualitativos a nivel de membrana.Un aumento en el proceso de glico-silación no enzimática. Un incremento del estrés oxidativo causado por la glucoxidación y la autoxidación de la glucosa.
Metabolismo del nervio:
Las alteraciones del metabolismo nervioso constituyen una atractiva explicación a las lesiones propias de la polineuropatía observada en la diabetes mellitus.
Alteraciones de la Vía de los Polioles:
La vía del poliol o sorbitol es una cascada de reacciones químicas en la cual se obtiene fructosa a partir de la glucosa, pasando por el sorbitol con la ayuda de la enzima aldosa reductasa. El incremento de esta vía trae aparejado cambios severos que incluye la disminución en los niveles de NADPH, glutation y mioinositol.
La aldosa reductasa pertenece a una familia de enzimas reductoras de aldehídos, con una amplia especificidad de sustrato. En condiciones fisiológicas, la glucosa en convertida en glucosa-6-fosfato por la enzima hexoquinasa.
En presencia de un exceso de glucosa se produce una saturación de la hexoquinasa, por lo cual, la enzima aldosa reductasa convierte la glucosa en sorbitol y posteriormente, en fructosa por acción de la sorbitol deshidrogenasa.
El incremento del sorbitol daña los tejidos que necesitan insulina y otros que no necesitan insulina para tomar glucosa del plasma, cuyo contenido intracelular de glucosa es semejante al plasma (córnea, retina, nervios periféricos, glomérulo renal y cerebro).
La glucosa entra por difusión provocando una elevación intracelular de sorbitol. En el caso del lente, la membrana es impermeable al sorbitol lo que trae como consecuencia que el medio se vuelva más osmótico, permitiendo así la entrada de líquido al tejido.
Esto causa una opacidad del lente y finalmente la retinopatía diabética.
La hiperglicemia y la acumulación del sorbitol intracelular producen depleción del mio-inositol. El sorbitol y el mio-inositol son miembros de una familia de osmolitos orgánicos intracelulares cuya concentración es regulada en respuesta al flujo osmótico extracelular.
Por otra parte, en las células nerviosas, la toma no controlada de glucosa reduce la entrada de mioinositol por inhibición competitiva, al mismo tiempo que se produce un aumento del sorbitol intracelular que inhibe la síntesis de mioinositol. La disminución del mioinositol en el nervio trae aparejado la disminución de la velocidad de conducción nerviosa y la aparición de la neuropatía diabética.
Estudios experimentales confirman que la exposición de células a un ambiente hiperosmolar provoca un incremento significativo en el sorbitol intracelular y reduce la concentración de mioinositol. Estos cambios pueden ser revertidos administrando inhibidores de aldosa reductasa.
En condiciones fisiológicas: Glucosa + hexoquinasa = Glucosa-6-fosfato.
Exceso de glucosa: Glucosa + aldosa reductasa = sorbitol.
Sorvitol + Sorvitol deshidrogenasa = fructosa
Metabolismo de los fosfoinositidos y actividad ATP asa Na+K+:
La actividad de la ATP asa Na+K+ en el nervio diabético disminuye ostensiblemente, como consecuencia de la depleción de mioinositol, probablemente por la vía del mecanismo de la proteinquinasa C. La ATP asa Na+K+ se localiza primariamente en la región nodal y paranodal de las fibras largas mielinizadas. La reducción de la actividad ATP asa incrementa la concentración de Na+ aproximadamente 4 veces, con tumefacción nodal y paranodal, disminución del potencial de membrana de las células nerviosas y bloqueo selectivo e la conducción nerviosa en las fibras largas mielinizadas.
La Isquemia, microvasos endoneurales:
La circulación nerviosa periférica esta compuesta por:
Sistema Intrínseco: compuesto de microvasos orientados longitudinalmente en los fascículos endoneurales.
Sistema Extrínseco: compuesto por arterias largas nutritivas, arteriolas y vasos epineurales.
Los capilares endoneurales exhiben duplicación e incremento de la membrana basal, con proliferación de las células endoteliales. Estas alteraciones originan disminución del flujo y de la tensión de oxígeno en los microvasos.
El dato más importante en la polineuropatía distal es la pérdida de fibras nerviosas mielínicas, además existe desmielinización segmentaria y la remielinización de los axones residuales en las preparaciones de las fibras nerviosas peinadas.
En ocasiones la desmielinización y la remielinización repetidas dan lugar a formaciones en bulbos de cebolla de las células de Schwann y los fibroblastos, como en la neuropatía inflamatoria recurrente. Las fibras amielínicas están también reducidas en número en algunos ejemplares. Se identifican lesiones semejantes en raíces y columnas posteriores de la médula espinal y en los ramos comunicantes y los ganglios simpáticos. Bajo microscopio se ven engrosadas y duplicadas las membranas basales de los capilares intraneurales.
DIAGNOSTICO CLINICO.
Los hallazgos son similares dependiendo del tipo de polineuropatía (axonal o desmielinizante) y de la clase de nervios que esté comprometida ( motor o sensitivo).
En un paciente con polineuropatía axonal, puede encontrarse pérdida de la musculatura intrínseca de los pies o extremidades inferioriores; en casos más severos, similar hallazgo puede ser encontrado en las manos. Pérdida de sensibilidad distal a los pinchazos, tacto superficial, vibración, frío y propiocepción también puede ocurrir. Los ROT pueden estar disminuidos o estar ausentes a distal.
Polineuropatía con desmielinización: en los casos mas fulminantes, la debilidad es casi de regla. Los músculos distales son predominantemente afectados, aunque la debilidad puede también afecta músculos proximales en algunos individuos. La sensibilidad está también reducida; grandes fibras mielinizadas están dañadas, lo que produce anormalidades al examen vibratorio y de propiocepción sin proporción con la perdida de T? y sensibilidad a los pinchazos. ROT están reducidos difusamente y a menudo están ausentes.
CURSO CLINICO
La evolución de las polineuropatías varía desde rápido empeoramiento en un pocos días a un proceso indolente que demora muchos años.
Los pacientes con polineuropatía axonal generalmente experimentan una lenta progresión en un periodo de años. Ej. son los pacientes con polineuropatía diabética o individuos ancianos con una polineuropatía axonal idiopática , en que la pérdida sensitiva asciende lentamente y se incrementa en severidad en las piernas antes que las manos se vean afectadas.
En los pacientes con polineuropatía axonal secundario a toxinas (polineuropatía alcohólica), las exacerbaciones aumentan con el consumo.
Cuando a ocurrido un evento puntual, como por ej. en la polineuropatía axonal secundaria del paciente crítico, se da una recuperación gradual pero incompleta de la sensibilidad y fuerza distal, a menudo en un periodo de meses a años.
El curso de las polineuropatía desmielinizante es sumamente variable: en pacientes con Sd de Guillain-Barré , un período de 2 a 6 semanas de declinación es seguido de uno de estabilización y eventual mejoría en varios meses. La recuperación depende generalmente de la severidad del evento inicial.
En pacientes con CIDP, las exacerbaciones pueden ser seguidos por periodos de estabilidad en algunos mientras que en otros hay una constante y progresiva declinación.
En pacientes con polineuropatías desmielinizantes congénitas, tales como el Charcot-Marie-Tooth, tienen también un curso variable, aún entre miembros de la misma familia. Algunos pueden presentar la enfermedad en la niñez, mientras que otros recién pueden aparecer en la 7 y 8 década. Después de la presentación, una lenta pero inevitable progresión de la enfermedad siempre ocurre.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Un estudio extenso puede no ser necesario en un paciente que tenga una enfermedad leve y de causa conocida ( ej DM o ingesta OH ). Por otro lado una evaluación debe ser completa si no está clara la causa de la enfermedad o esta es rápidamente progresiva.
En adición a las preguntas propias acerca de la evolución de la polineuropatía, hay que preguntarle al paciente por antecedentes de infecciones virales recientes, otros síntomas sistémicos, nuevos medicamentos, exposición a solventes, metales pesados, potenciales toxinas, así como consumo de OH o antecedentes familiares.
Test de Electrodiagnóstico
Electromiografía / estudio de conducción nerviosa (EMG/ECN): deberían ser el punto inicial del estudio. Este tipo de estudio, puede demostrar si una alteración es debida a desorden primario del nervio (neuropatía), o un desorden muscular (miopatía). También permite identificar si los síntomas son 2? a una polineuropatía o a otro desorden nervioso periférico (ej. poliradiculopatía por estenosis lumbar ). Por último, si se trata de una polineuropatía , permite establecer si es de carácter axonal o desmielinizante (el exámen clínico generalmente no puede hacer esta diferencia).
ECN: Permite determinar la velocidad de conducción nerviosa, siendo la velocidad normal a nivel de extremidades superiores de 50-70 m/seg, y en las extremidades inferiores de 40-60 m/seg.
-Transtornos desmielinizantes:
Lenta velocidad de conducción.
Dispersión de potenciales de acción evocados.
Conducción en bloque.
Marcada prolongación de latencia a distal.
-Transtornos axonales:
Amplitud reducida de los potenciales compestos evocados.
Velocidad de conducción relativamente conservada.
EMG: El patrón de actividad eléctrica de un músculo (EMG), se mide a través de un electrodo de aguja que se inserta en la masa muscular. La naturaleza y el patrón de las alteraciones observadas, dependen de la afectación de los distintos niveles de la unidad motora (conjunto formado por una neurona del asta anterior de la médula espinal, su axón, sus uniones neuromusculares y todas las fibras inervadas por este axón).
El músculo relajado es eléctricamente silente; cuando ocurre una contracción, se provoca la activación de un pequeño número de unidades motoras produciéndose un reclutamiento de otras unidades, dependiendo del grado de actividad voluntaria. Los potenciales normales son bi o trifásicos.
En las neuropatías, se produce una pérdida de unidades motoras, con un menor número de unidades activadas, pudiendo identificarse a través de este exámen si el transtorno es del asta anterior o del trayecto del nervio.
La denervación produce ondas agudas positivas (reflejan irritabilidad de las fibras musculares), potenciales de defibrilación y descargas repetitivas complejas.
EQUIPO 02
ARMANDO , ELVIA , BERMEO , LEONARDO , YESSENIA:
La Polineuropatía es un subgrupo de desórdenes de nervios periféricos que es típicamente caracterizado por ser un proceso simétrico y diseminado, habitualmente distal y gradual, que puede presentar pérdida sensitiva, debilidad muscular o una combinación de ambas. A menudo ocurre como efecto de medicamentos o como manifestación de una enfermedad sistémica. La velocidad de progresión de la polineuropatía más el carácter de ésta (axonal o desmielinizante) puede ayudarnos a identificar su etiología.
Fisiopatología
Papel de la Hiperglicemia:
La primera manifestación clínica que presenta una persona para ser diagnosticada como diabética es la elevación de los niveles de glucosa en sangre conocida también como hiperglicemia. La glucosa puede dañar irreversiblemente el endotelio vascular por diferentes mecanismos: Un incremento en la concentración de glucosa intracelular seguida de un flujo aumentado hacia el interior de la célula, que implica cambios cuantitativos y cualitativos a nivel de membrana.Un aumento en el proceso de glico-silación no enzimática. Un incremento del estrés oxidativo causado por la glucoxidación y la autoxidación de la glucosa.
Metabolismo del nervio:
Las alteraciones del metabolismo nervioso constituyen una atractiva explicación a las lesiones propias de la polineuropatía observada en la diabetes mellitus.
Alteraciones de la Vía de los Polioles:
La vía del poliol o sorbitol es una cascada de reacciones químicas en la cual se obtiene fructosa a partir de la glucosa, pasando por el sorbitol con la ayuda de la enzima aldosa reductasa. El incremento de esta vía trae aparejado cambios severos que incluye la disminución en los niveles de NADPH, glutation y mioinositol.
La aldosa reductasa pertenece a una familia de enzimas reductoras de aldehídos, con una amplia especificidad de sustrato. En condiciones fisiológicas, la glucosa en convertida en glucosa-6-fosfato por la enzima hexoquinasa.
En presencia de un exceso de glucosa se produce una saturación de la hexoquinasa, por lo cual, la enzima aldosa reductasa convierte la glucosa en sorbitol y posteriormente, en fructosa por acción de la sorbitol deshidrogenasa.
El incremento del sorbitol daña los tejidos que necesitan insulina y otros que no necesitan insulina para tomar glucosa del plasma, cuyo contenido intracelular de glucosa es semejante al plasma (córnea, retina, nervios periféricos, glomérulo renal y cerebro).
La glucosa entra por difusión provocando una elevación intracelular de sorbitol. En el caso del lente, la membrana es impermeable al sorbitol lo que trae como consecuencia que el medio se vuelva más osmótico, permitiendo así la entrada de líquido al tejido.
Esto causa una opacidad del lente y finalmente la retinopatía diabética.
La hiperglicemia y la acumulación del sorbitol intracelular producen depleción del mio-inositol. El sorbitol y el mio-inositol son miembros de una familia de osmolitos orgánicos intracelulares cuya concentración es regulada en respuesta al flujo osmótico extracelular.
Por otra parte, en las células nerviosas, la toma no controlada de glucosa reduce la entrada de mioinositol por inhibición competitiva, al mismo tiempo que se produce un aumento del sorbitol intracelular que inhibe la síntesis de mioinositol. La disminución del mioinositol en el nervio trae aparejado la disminución de la velocidad de conducción nerviosa y la aparición de la neuropatía diabética.
Estudios experimentales confirman que la exposición de células a un ambiente hiperosmolar provoca un incremento significativo en el sorbitol intracelular y reduce la concentración de mioinositol. Estos cambios pueden ser revertidos administrando inhibidores de aldosa reductasa.
En condiciones fisiológicas: Glucosa + hexoquinasa = Glucosa-6-fosfato.
Exceso de glucosa: Glucosa + aldosa reductasa = sorbitol.
Sorvitol + Sorvitol deshidrogenasa = fructosa
Metabolismo de los fosfoinositidos y actividad ATP asa Na+K+:
La actividad de la ATP asa Na+K+ en el nervio diabético disminuye ostensiblemente, como consecuencia de la depleción de mioinositol, probablemente por la vía del mecanismo de la proteinquinasa C. La ATP asa Na+K+ se localiza primariamente en la región nodal y paranodal de las fibras largas mielinizadas. La reducción de la actividad ATP asa incrementa la concentración de Na+ aproximadamente 4 veces, con tumefacción nodal y paranodal, disminución del potencial de membrana de las células nerviosas y bloqueo selectivo e la conducción nerviosa en las fibras largas mielinizadas.
La Isquemia, microvasos endoneurales:
La circulación nerviosa periférica esta compuesta por:
Sistema Intrínseco: compuesto de microvasos orientados longitudinalmente en los fascículos endoneurales.
Sistema Extrínseco: compuesto por arterias largas nutritivas, arteriolas y vasos epineurales.
Los capilares endoneurales exhiben duplicación e incremento de la membrana basal, con proliferación de las células endoteliales. Estas alteraciones originan disminución del flujo y de la tensión de oxígeno en los microvasos.
El dato más importante en la polineuropatía distal es la pérdida de fibras nerviosas mielínicas, además existe desmielinización segmentaria y la remielinización de los axones residuales en las preparaciones de las fibras nerviosas peinadas.
En ocasiones la desmielinización y la remielinización repetidas dan lugar a formaciones en bulbos de cebolla de las células de Schwann y los fibroblastos, como en la neuropatía inflamatoria recurrente. Las fibras amielínicas están también reducidas en número en algunos ejemplares. Se identifican lesiones semejantes en raíces y columnas posteriores de la médula espinal y en los ramos comunicantes y los ganglios simpáticos. Bajo microscopio se ven engrosadas y duplicadas las membranas basales de los capilares intraneurales.
DIAGNOSTICO CLINICO.
Los hallazgos son similares dependiendo del tipo de polineuropatía (axonal o desmielinizante) y de la clase de nervios que esté comprometida ( motor o sensitivo).
En un paciente con polineuropatía axonal, puede encontrarse pérdida de la musculatura intrínseca de los pies o extremidades inferioriores; en casos más severos, similar hallazgo puede ser encontrado en las manos. Pérdida de sensibilidad distal a los pinchazos, tacto superficial, vibración, frío y propiocepción también puede ocurrir. Los ROT pueden estar disminuidos o estar ausentes a distal.
Polineuropatía con desmielinización: en los casos mas fulminantes, la debilidad es casi de regla. Los músculos distales son predominantemente afectados, aunque la debilidad puede también afecta músculos proximales en algunos individuos. La sensibilidad está también reducida; grandes fibras mielinizadas están dañadas, lo que produce anormalidades al examen vibratorio y de propiocepción sin proporción con la perdida de T? y sensibilidad a los pinchazos. ROT están reducidos difusamente y a menudo están ausentes.
CURSO CLINICO
La evolución de las polineuropatías varía desde rápido empeoramiento en un pocos días a un proceso indolente que demora muchos años.
Los pacientes con polineuropatía axonal generalmente experimentan una lenta progresión en un periodo de años. Ej. son los pacientes con polineuropatía diabética o individuos ancianos con una polineuropatía axonal idiopática , en que la pérdida sensitiva asciende lentamente y se incrementa en severidad en las piernas antes que las manos se vean afectadas.
En los pacientes con polineuropatía axonal secundario a toxinas (polineuropatía alcohólica), las exacerbaciones aumentan con el consumo.
Cuando a ocurrido un evento puntual, como por ej. en la polineuropatía axonal secundaria del paciente crítico, se da una recuperación gradual pero incompleta de la sensibilidad y fuerza distal, a menudo en un periodo de meses a años.
El curso de las polineuropatía desmielinizante es sumamente variable: en pacientes con Sd de Guillain-Barré , un período de 2 a 6 semanas de declinación es seguido de uno de estabilización y eventual mejoría en varios meses. La recuperación depende generalmente de la severidad del evento inicial.
En pacientes con CIDP, las exacerbaciones pueden ser seguidos por periodos de estabilidad en algunos mientras que en otros hay una constante y progresiva declinación.
En pacientes con polineuropatías desmielinizantes congénitas, tales como el Charcot-Marie-Tooth, tienen también un curso variable, aún entre miembros de la misma familia. Algunos pueden presentar la enfermedad en la niñez, mientras que otros recién pueden aparecer en la 7 y 8 década. Después de la presentación, una lenta pero inevitable progresión de la enfermedad siempre ocurre.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Un estudio extenso puede no ser necesario en un paciente que tenga una enfermedad leve y de causa conocida ( ej DM o ingesta OH ). Por otro lado una evaluación debe ser completa si no está clara la causa de la enfermedad o esta es rápidamente progresiva.
En adición a las preguntas propias acerca de la evolución de la polineuropatía, hay que preguntarle al paciente por antecedentes de infecciones virales recientes, otros síntomas sistémicos, nuevos medicamentos, exposición a solventes, metales pesados, potenciales toxinas, así como consumo de OH o antecedentes familiares.
Test de Electrodiagnóstico
Electromiografía / estudio de conducción nerviosa (EMG/ECN): deberían ser el punto inicial del estudio. Este tipo de estudio, puede demostrar si una alteración es debida a desorden primario del nervio (neuropatía), o un desorden muscular (miopatía). También permite identificar si los síntomas son 2? a una polineuropatía o a otro desorden nervioso periférico (ej. poliradiculopatía por estenosis lumbar ). Por último, si se trata de una polineuropatía , permite establecer si es de carácter axonal o desmielinizante (el exámen clínico generalmente no puede hacer esta diferencia).
ECN: Permite determinar la velocidad de conducción nerviosa, siendo la velocidad normal a nivel de extremidades superiores de 50-70 m/seg, y en las extremidades inferiores de 40-60 m/seg.
-Transtornos desmielinizantes:
Lenta velocidad de conducción.
Dispersión de potenciales de acción evocados.
Conducción en bloque.
Marcada prolongación de latencia a distal.
-Transtornos axonales:
Amplitud reducida de los potenciales compestos evocados.
Velocidad de conducción relativamente conservada.
EMG: El patrón de actividad eléctrica de un músculo (EMG), se mide a través de un electrodo de aguja que se inserta en la masa muscular. La naturaleza y el patrón de las alteraciones observadas, dependen de la afectación de los distintos niveles de la unidad motora (conjunto formado por una neurona del asta anterior de la médula espinal, su axón, sus uniones neuromusculares y todas las fibras inervadas por este axón).
El músculo relajado es eléctricamente silente; cuando ocurre una contracción, se provoca la activación de un pequeño número de unidades motoras produciéndose un reclutamiento de otras unidades, dependiendo del grado de actividad voluntaria. Los potenciales normales son bi o trifásicos.
En las neuropatías, se produce una pérdida de unidades motoras, con un menor número de unidades activadas, pudiendo identificarse a través de este exámen si el transtorno es del asta anterior o del trayecto del nervio.
La denervación produce ondas agudas positivas (reflejan irritabilidad de las fibras musculares), potenciales de defibrilación y descargas repetitivas complejas.
Screening habitual comprende Hemograma completo, VHS, TSH, EFP, glicemia, concentración de Vit B12, AAN, orina completa. Idealmente habría que solicitar esta bateria de exámenes una vez que se tenga el resultado de la EMG/ECN ya que evitaría al pcte entrar en gastos excesivos ( por ej las polineuropatías desmielinizantes generalmente no son causadas por Hipotiroidismo ).
Estudios adicionales contemplan punción lumbar, estudio genético, Biopsia de nervio o músculo.
Biopsia
La biopsia de nervio ( y actualmente la de piel) es ocasionalmente útil para establecer el diagnóstico de la causa subyacente de la polineuropatía. La biopsia de nervio es generalmente reservada para pacientes en quienes es difícil establecer si el proceso es predominantemente axonal o desmielinizante. También es útil en pacientes con síntomas que sugieren compromiso primariamente de pequeñas fibras (ej. polineuropatías dolorosas que afectan las sensaciones térmicas y dolorosas con electrofisiología relativamente normal), en las cuales la EMG no es capaz de evaluarlas efectivamente. La biopsia de nervio es de bajo rendimiento y debería evitarse en pacientes con polineuropatías subagudas o crónicas distales simétricas.
El nervio sural en el tobillo es el sitio preferido para la biopsia de nervio cutáneo. Raramente otros nervios pueden ser biopsiados, tales como el nervio safeno, radial o el nervio cutáneo intermedio del muslo.
Test Sensoriales Cuantitativos
Miden el grado de perdida sensitiva en varias modalidades, incluyendo temperatura y vibración. Es útil en algunos pacientes para identificar anormalidades tenues y/o demostrar la progresión o estabilidad de la enfermedad.
Bibliografía
Detextos1. Braunwald E., Fauci A., Kasper,D., Harrison`s Principles of Internal Medicine, 15? Edición, Editorial McGraw-Hill, New York, año 2001.Deartículos1. Beghi, E, Monticelli, ML. Chronic symmetric symptomatic polyneuropathy in the elderly: A field screening investigation in two Italian regions. Neurology 1995; 45:1832.2. Partanen, J, Niskanen, L, Lehtinen, J, et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333:89.
3. Fuller, GN, Jacobs, JN, Guiloff, RJ. Nature and incidence of peripheral nerve syndromes in HIV infection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:372.4. Kokontis, L., Gutmann, L.(2000) Current Treatment of Neuromuscular Diseases. Arch. Neurol: 57: 939-943
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